Структура органов обязательного медицинского страхования

Российская система ОМС предусматривает финансирование деятельности медицинских учреждений посредством работы страховых фондов и компаний. Все подразделения составляют единую систему, при этом каждое имеет свои функции и полномочия в области предоставления гражданам права на медицинское обслуживание и контроля соблюдения законодательства в этой сфере.

Фонд является юридическим лицом, имеющим самостоятельный баланс, счета в учреждениях Центрального банка и обособленное имущество.

Фонд делегирует часть своих полномочий (например, оформление и выдача полиса ОМС)
страховым медицинским организациям.

Фонд обязательного медицинского страхования — это организация, имеющая в своем составе (рис. 1):

• ФФОМС;
• ТФОМС (территориальные фонды ОМС).

Сбором и распределением денег на здравоохранение в России в основном занимается
ФФОМС.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Все граждане, застрахованные в фонде ОМС, получают медицинские услуги в одинаковом объеме. Оказывать помощь в рамках ОМС могут и государственные, и частные клиники. Список медицинских учреждений можно найти на сайте ТФОМС.

Рис. 1. Организация обязательного медицинского страхования в России

• контроль и уравновешивание финансов, распределяемых для филиалов и подконтрольных фондов в целях реализации базовых задач;
• регулирование размера отчислений, которые идут на поддержку программы ОМС;
• выделение финансов на реализацию региональных программ, нацеленных на решение проблем, характерных для конкретного региона или населенного пункта;
• контроль за регулярностью перечисления взносов со стороны организаций и предпринимателей в существующие фонды разного уровня;
• проверка расходов, контроль над целевыми затратами, позволяющие наиболее рационально тратить средства и не допустить утечки финансов;
• создание и изменение методических инструкций для отлаженной работы и взаимодействия фондов и филиалов друг с другом;
• внесение предложений об улучшении существующей системы, в том числе корректировка нормативно–правовых положений с целью усовершенствования качества работы;
• контроль и корректировка аспектов базовой программы ОМС для расширения спектра услуг;
• подготовка аналитических отчетов и передача информации в правительственные структуры;
• научно–исследовательские изыскания в медицинской страховой сфере;
• разработка проекта фондового бюджета, составление и передача отчетности по реализации бюджетных денег.

Источники доходов ФФОМС:

• страховые взносы — поступают от работодателей за работников (5,1 %), от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя:
• налоговые доходы — это часть налога на профессиональный доход — 37 % налога с самозанятых;
• межбюджетные трансферты из федерального бюджета — это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд. Бюджет компенсирует все льготы. Из бюджета выделяют крупные суммы на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологичную помощь и родовые сертификаты;
• добровольные взносы, вносимые гражданами или организациями (спонсорская помощь, пожертвования и пр.);
• инвестиции ФФОМС;
• штрафы и иные источники.

Петухова И.С. Социальное страхование: УМП для обучающихся по направлению подготовки «Социальная работа», Петрозав. гос. ун-т)