Эпидемиологическое исследование в психиатрии

Отсутствие надежных знаний о причинах и механизмах развития психических расстройств создает необходимость выявления значимых факторов риска (внешних и внутренних — конституциональных, генетических и др.) в их возникновении и прогнозе. Эти задачи, а также популяционная характеристика психических расстройств составляют предмет психиатрической эпидемиологии. Во многих работах по истории психиатрии имеются описания распространенности психических расстройств в населении, которые назывались эпидемиями. Этот термин употреблялся в таком смысле, как он впервые упоминался в сочинениях Гиппократа.

Эпидемия (греч. epidēmia)— повальная болезнь, внезапно появившаяся в каком-либо месте и поражающая многих людей. Лишь в одной из семи книг Гиппократа слово «эпидемия» упоминается, когда речь идет о заразном заболевании – роже, а в остальных этот термин употребляется в связи с эндемическими заболеваниями, распространенными в определенной местности «под влиянием местных условий».

Употребление термина «эпидемия» для характеристики различной по интенсивности распространенности психических заболеваний нашло отражение в медико-психологическом английском словаре конца XIX в. В нем психические заболевания подразумеваются под терминами «эпидемия» и «эндемия».

Вместе с описанием проявлений психических расстройств среди населения в терминах, составляющих основные понятия эпидемиологии в XIX в., предпринимаются и систематические попытки учета психически больных. Такая система учета создавалась на основе сведений о больных, находившихся в психиатрических и других учреждениях, отведенных для содержания психически больных, а также по данным специальных переписей. Так, в России с 1839 по 1913 г. было проведено 36 переписей душевнобольных (Т. И. Юдин).

В первой половине XX в. показатели распространенности психически больных для ряда европейских стран составляли от 2 до 3 больных на 1000 человек (В. И. Яковенко). В России эти показатели на тот же период были ниже (1 на 1000 человек). В табл. 1 и 2 приведены общие показатели распространенности психических заболеваний по отдельным европейским странам, США и России.

Эпидемиологические исследования в психиатрии могут проводиться в связи с различными задачами и целями. В связи с этим устанавливаются программы исследования. Основным условием эпидемиологического исследования является изучение невыборочных групп больных, контингентов наблюдений, проживающих среди населения того или иного района, коллективов людей, объединенных другими существенными признаками: условиями работы, профессией и т. д. Такие группы населения, объединенные каким-либо существенным признаком или условиями, а также выявленных там больных принято называть популяциями.

Формирование тематических групп исследования является одной из важных предпосылок эпидемиологического изучения. Нередко в связи с крайне большим объемом исследования при изучении заболеваемости или болезненности среди больших групп населения прибегают к составлению репрезентативных групп населения или больных. В основе формирования таких групп должно быть наличие одинаковых для каждого члена популяции условий попадания в эту группу.
Сформированная таким образом репрезентативная группа должна отражать в пропорциональном соответствии все качественные характеристики основной популяции. Эпидемиологические исследования могут вестись как на основе анализа прошлых событий и установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод), так и при непосредственном прослеживании определенных групп населения, больных (метод выделения когорт) с целью выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение. Каждый из этих путей эпидемиологического исследования имеет свои недостатки и преимущества.

До настоящего времени проводились преимущественно эпидемиологические исследования ретроспективной ориентации. Выбор того или иного пути эпидемиологических исследований должен определяться его задачами. В ряде случаев возможны комбинации одного и другого подхода. Выявленные, например, группы больных с учетом прежних характеристик, внешних и внутренних условий развития болезни могут быть прослежены в любое время с целью оценки влияния различных факторов на динамику заболевания.

Эпидемиологические исследования позволяют решить довольно широкий круг научных и практических вопросов психиатрии. Получаемые с помощью эпидемиологического метода данные о психической заболеваемости и болезненности населения (составляющие предмет описательной эпидемиологии) являются ведущей предпосылкой в решении многих практических вопросов. Эти данные составляют основу в разработке научно обоснованного планирования психиатрической помощи — определении штатных и других нормативов. С учетом тенденции динамики заболеваемости и болезненности, а также особенностей развития демографических изменений в населении возможно длительное перспективное планирование организации психиатрической помощи.

Во многих клинических исследованиях рассматривается вопрос о распространенности или частоте наблюдаемых у больных состояний. Выводы в этих исследованиях нередко делаются на основе изучения выборочных наблюдений. Однако такого рода заключения характеризуют лишь группу больных, которая изучалась. Для того чтобы выводы имели более широкое значение, т. е. могли претендовать на характеристику изучаемой нозологической единицы вообще, они должны быть получены при исследовании популяций или репрезентативных групп больных.

Нужно также иметь в виду и другое обстоятельство, которое осложняет распространение характеристик, полученных на больных, проживающих в одних условиях, на больных с тем же заболеванием, находящихся в других условиях, — феномен гнездности распространения больных, т. е. возможную неравномерность количественных и качественных показателей заболеваемости в различных районах. Это может быть обусловлено различными факторами, включая и краевую патологию. В связи с этим однозначная оценка разных групп больных, страдающих одним заболеванием, но проживающих в различных условиях, может привести к ошибочным выводам.

Эпидемиологические исследования могут найти применение в оценке эффективности работы различных психиатрических служб и мер по социально-трудовой реабилитации психически больных. Они могут помочь в установлении полноты и сроков выявления больных, своевременности правильной диагностики и назначения необходимой терапии, доступности различных видов психиатрической помощи для отдельных групп населения.

В разработке методов по социально-трудовой реабилитации психически больных широко распространен эмпиризм. В связи с этим для оценки эффективности тех или иных методов реабилитационного воздействия следует применять эпидемиологические исследования. Такие исследования позволяют получить картину естественного распределения больных и характеристику социально-трудовой адаптации больных в жизни, что необходимо для действительной оценки значимости различных мер социально-реабилитационного воздействия.

При эпидемиологических исследованиях в качестве объективных критериев оценки могут служить интенсивные показатели инвалидизации больных, их динамика, профессиональная занятость и т. д. Эти показатели и особенности их изменения за тот или иной период времени могут использоваться также для характеристики работы тех или иных организационных форм, видов лечебной практики и проводимых профилактических мероприятий.

Другим не менее важным аспектом эпидемиологических исследований, основывающимся на данных заболеваемости и болезненности, является изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболевания (аналитическая эпидемиология). Эти исследования также имеют большую научную и практическую значимость. Выделение этиологически и патогенетически значимых факторов поможет в разработке вопросов этиологии и патогенеза заболеваний, будет способствовать улучшению профилактики.

Выделение эпидемиологически значимых факторов (этиологических и патогенетических) возможно лишь при соблюдении строгой системы научного анализа всех эпидемиологических данных. Факторы могут быть первичными и вторичными, независимыми и производными, как, например, вопрос частоты психических заболеваний у незамужних и неженатых лиц, который, по мнению многих, больше связан с личностными особенностями этих лиц. С личностными особенностями также связывается высокий процент психически больных среди мигрантов. При анализе роли различных факторов необходимо определить значение каждого из них, т. е. выявить, является ли данный фактор первичным или производным, отдельно взвесить его этиологическую или патогенетическую роль.

Нужно также иметь в виду возможность комплексного воздействия факторов, относящихся к внешним и внутренним условиям развития болезни, под влиянием которых может возникнуть болезненный процесс или происходить его видоизменение. Таким образом, при анализе факторов, влияющих на возникновение и особенности развития психических заболеваний, должны применяться методически правильные приемы оценки этиологической и патогенетической значимости как отдельных влияний, так и комплекса их.

Известно, что в отношении большинства психических заболеваний, особенно так называемых эндогенных, отсутствуют надежные данные для понимания их этиологии и патогенеза. В связи с этим установление этиологически и патогенетически значимых факторов приобретает особое значение. Эпидемиологические исследования в этом отношении могут иметь крайне важное значение.

С целью оценки этиологической или патогенетической значимости того или иного фактора целесообразно проводить эпидемиологические исследования в тех группах населения, где тот или иной фактор или комплекс условий, например физические вредности, инфекции, психический стресс и т. д., имеющие возможное эпидемиологическое значение, наиболее широко распространены. Однако следует иметь в виду, что выявление этиологически и патогенетически значимых факторов неоднозначно с раскрытием сущности тех или иных психических заболеваний, так как эти вопросы могут быть решены лишь с помощью специальных лабораторных исследований. Учитывая большие трудности в разработке вопросов этиологии и патогенеза многих психических заболеваний, указанный аспект эпидемиологических исследований может способствовать прогрессу и в изучении биологических заболеваний.

В поисках эпидемиологически значимых факторов необходимо ориентироваться на известные общеметодические принципы, на концепции и наблюдения, получившие широкое признание в психиатрии и медицине для объяснения теоретических и практических вопросов как в отношении отдельных нозологических единиц, так и в отношении общих аспектов патологии человека.

Согласно существующим воззрениям условия и факторы, эпидемиологически значимые для возникновения и формирования особенностей проявления психических заболеваний, скорее всего в качественном и количественном отношении динамичны, чем статичны, более дискретны, чем непрерывны; они могут иметь возрастающую или снижающуюся тенденцию, характеризоваться определенными сроками начала и окончания, проявляться в различных группах населения и т. д.

Кроме того, меняющиеся характеристики эпидемиологических факторов, динамичность их проявлений могут быть связаны как с внешними условиями (биологическими и социальными), так и с формированием приспособительных свойств («чувствительностью») у отдельных лиц или у определенных групп.

Для понимания соотношения внешних и внутренних факторов теоретическое значение имеет методологическое положение И. В. Давыдовского и А. В. Снежневского о том, что в конечном счете абсолютно все патогенные и потенциально патогенные факторы являются факторами внешней среды биологической и социальной природы. Их отношение к заболеваниям может быть реализовано в широких временных границах: они могут действовать как в пространстве генеалогического, так и в различные периоды всей протяженности онтогенетического времени.

Факторы, способные оказывать влияние на тот или иной уровень частоты заболевания среди населения, условно называемые эпидемиологическими, могут быть как во внешней, так и во внутренней среде человека («чувствительные» возрастные периоды онтогенеза и конституциональные особенности).

Трудности и сложности выявления эпидемиологически значимых факторов зависят также и от их отношения к болезненному процессу. Так, сравнительно легко могут быть выявлены факторы, непосредственно определяющие возникновение и специфику болезненного процесса. В то же время большие трудности представляет выявление факторов, действующих задолго до проявления болезненного процесса или в случаях, когда болезненное действие фактора реализуется при наличии других дополнительных условий.

В изучении этиологических факторов важное значение имеет применение надежной системы оценки наблюдения, в определении же патогенетических факторов оценка динамики болезни должна быть дана в дискретных характеристиках, отражающих видоизменение ее существенных особенностей.